แบบคำร้องขอสนับสนุนน้ำอุปโภค-บริโภค
 
ที่
เรื่อง ขออนุเคราะห์น้ำอุปโภค/บริโภค
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลฉลุง
      ข้าพเจ้า อายุ ปี ตำแหน่ง(ถ้ามี)

อยู่บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด

เบอร์โทรศัพท์
ขออนุเคราะห์
น้ำใช้
น้ำประปา
จำนวน ลิตร  (รถบรรทุกน้ำได้เที่ยวละ4,000 ลิตร) 
เพื่อใช้สำหรับ :
ซึ่งข้าพเจ้าได้จัดเตรียมภาชนะสำหรับบรรจุน้ำไว้แล้ว โดยจัดส่งให้ ตามคิวที่ยื่นขอมายัง อบต.ฉลุง
ณ สถานที่ หรือจะประสานโดยตรงกับ

หมายเลขโทรศัพท์

 
เพื่อประโยชน์ของท่าน กรุณาใส่ข้อมูลให้ครบทุกช่อง
หลังจากองค์การบริหารส่วนตำบลฉลุงได้รับคำร้องของท่านแล้วจะติดต่อกลับภายใน 3 วันทำการ
และกรุณานำเอกสารแนบคำร้องข้างต้นมายื่นได้ที่ องค์การบริหารส่วนตำบลฉลุง
รหัสส่งข้อมูล :